□防火対象物

□防災管理対象物

別記様式第１号の２の２の３（第4条の2の8、第51条の16関係）

管理権原者変更届出書

年　　　月　　　日
　消防長（消防署長）（市町村長）　殿
変更前の管理権原者
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　
氏名（法人の場合は、名称及び代表者氏名）

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

□防火対象物

□防災管理対象物

　下記のとおり、　　　　　　　　　の管理権原者を変更したので届け出ます。

記	
防火対象物
又は
防災管理対象物	所在地		
	名称		
	複数権原の場合に管理権原に属する部分の名称		
	用途※１		令別表第１※１	（　　）項	
変更後の管理権原者	住所		
	氏名
法人の場合は、名称
及び代表者氏名	
	
	電話番号			令別表第一（　　）項	
特例認定を受けた年月日	□防火対象物　　　　　　年　　　　月　　　日
□防災管理対象物　　　　年　　　　月　　　日	
変更年月日	　　　年　　　　月　　　日	
その他必要な事項		
受　付　欄※２	　　経　　過　　欄※２	

		
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ4とすること。
　　　２　□印のある欄については、該当の□印にレを付けること。
　　　３　※１欄は、複数権原の場合にあっては管理権原に属する部分の情報を記入すること。
４　※２欄は、記入しないこと。