Author: 情報通信課
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Company: 東京消防庁

別記様式第１号の２の２の３の３(第4条の2の15関係)
自衛消防組織設置（変更）届出書
| | 年　　月　　日 |
消防長（消防署長）（市町村長）　殿 |
| 管理権原者 |
| 住所 |
| 氏名（法人の場合は、名称及び代表者氏名） |

下記のとおり自衛消防組織を設置（変更）したので届け出ます。

記

防火対象物の所在地 |

防火対象物の名称
(変更の場合は、変更後の名称)

防火対象物の用途
(変更の場合は、主要な変更事項)

防火対象物の延べ面積及び階数
(変更の場合は、主要な変更事項)

管理について権原が分かれている
場合の当該権原の範囲

自衛消防組織の内部組織の編成 |
自衛消防要員の配置 |
統括管理者の氏名及び住所 | 氏 名 |
| 住 所 |

自衛消防組織に備え付けられて
いる資機材

受　　　付　　　欄^※ | 経　　　　　　過　　　　　　欄^※

備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　２　統括管理者の資格を証する書面を添付すること。

３　※印の欄は、記入しないこと。