□防火

□防災

別記様式第１号の２の２（第3条の2、第51条の9関係）
　　　　　　管理者選任（解任）届出書	
年　　月　　日　
消防長（消防署長）（市町村長）　殿
管理権原者
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名（法人の場合は、名称及び代表者氏名）

□防火

□防災

                                              　　　　 電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　
　下記のとおり、　　　　　管理者を選任（解任）したので届け出ます。
記	
建築物その他の工作物
又 は
防火対象物	所在地	　　　　　　　　　　　　　電話（　　）	
	名称	　　　　　　　　　　　　　　　　	
	管理権原	□単一権原　□複数権原	複数権原の場合に管理権原に属する部分の名称		
	用途※１		令別表第１※１	（ 　）項	収容人員※１			
	種別	□甲種　　□乙種	
	区分	名　　称	令別表第１	収容人員	
	令第２条を
適用するもの※２		（ 　）項		
			（ 　）項		
	令第３条第３項を適用するもの※２		（ 　）項		
			（ 　）項		
防火・防災管理者	選任	氏名（フリガナ）		
		住所		
		選任年月日	年　　　月　　　日	
		職務上の地位		
		資格	講　習	種　　別	□防火管理
（□甲種（□新規講習　□再講習）　□乙種）	□　防災管理（□新規講習　□再講習）	
				講習機関			
				修了年月日	　　　　年　　　月　　　日	　　　　年　　　月　　　日	
			そ の 他	□令第３条第１項第（　）号（　）	□令第47条第１項第（　）号	
				□規則第２条第（　）号	□規則第51条の５第（　）号	
	解　任	氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
		解任年月日	年　　　月　　　日	
		解任理由		
その他必要事項		
受　　付　　欄※３	経　　過　　欄※３	

	

備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　２　□印のある欄については、該当の□印にレを付けること。
　　　３　※１欄は、複数権原の場合にあっては管理権原に属する部分の情報を記入すること。
４　※２欄は、消防法施行令第２条を適用するものにあっては同一敷地内にある同令第１条の２の防火対象物ごとに、
同令第３条第３項を適用するものにあっては管理権原に属する部分ごとに記入すること。欄が不足する場合は、任意で
書類を作成し添付すること。
　　　５　消防法施行令第１条の２第３項第２号及び第３号の防火対象物にあってはその他必要な事項の欄に工事が完了した際
の防火対象物の規模を記入すること。
６　消防法施行令第３条第２項又は同令第47条括弧書を適用するものにあってはその他必要な事項の欄に管理的又は監督
的な地位にある者のいずれもが防火及び防災管理上必要な業務を適切に遂行することができない理由を記入すること。
　　　７　防火・防災管理者の資格を証する書面を添付すること。
８　※３欄は、記入しないこと。